1. ข้อมูลทั่วไป

คำนำหน้าชื่อ  ด.ญ.ชื่อ..มัลฑิตา..นามสกุล.วัดทะโล..ชื่อเล่น เซน         

มัธยมศึกษาปีที่ ...2..ห้อง.1.เลขที่.....17....รหัสประจำตัวนักเรียน 32381.

เกิดวัน/เดือน/ปีเกิด วันจันทร์ที่16เดือนกุมภาพันธ์ ปี2552 อายุ 13 ปี เป็นบุตรคนที่ 2

เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ เลขที่บัตรประชาชน 1 1029 00181 34 5 เบอร์โทรติดต่อ 0933655204

ปัจจุบันอยู่บ้าเลขที่ 

2. ข้อมูลการศึก

        จบจากโรงเรียน  ศูยน์รวมน้ำใจ จังหวัด กรุงเทพมหานคร เกรดเฉลี่ยในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1...3.83.

3. ข้อมูลด้านสุขภาพ

        น้ำหนัก....41...กิโลกรัม     ส่วนสูง.....153......เซนติเมตร 

สุขภาพ......................

โรคประจำตัว.............................................................................................................................................................

        แพ้อาหาร............................ระบุ................................................................................................................................

4. สถานภาพทางครอบครัว

บิดาชื่อ..............................................อายุ...........ปี  อาชีพ.................................... เบอร์โทรศัพท์...........................สถานที่ทำงาน........................................................รายได้ต่อเดือน...................................................................บาท

มารดาชื่อ..วิภาภรณ์  บุณพันธ์ .อายุ...........ปี  อาชีพ.พนักงานร้านอาหาร . เบอร์โทรศัพท์....สถานที่ทำงาน........................................................รายได้ต่อเดือน...................................................................บาท

สถานภาพของบิดามารดา....................................................ฐานะทางครอบครัวอยู่ในระดับ.....................................

        สภาพแวดล้อมรอบที่อยู่อาศัย....................................................................................................................................

        ระดับความปลอดภัยของที่อยู่อาศัย...........................................................................................................................

        ระยะทางระหว่างโรงเรียนกับที่พัก.............................กิโลเมตร เดินทางมาโรงเรียนโดย...........................................

        ได้เงินมาโรงเรียน.............................................บาท    เพียงพอหรือไม่.......................................................................

5. อื่นๆ

        ความสามารถพิเศษ...................................................................................................................................................

        งานอดิเรก..................................................................................................................................................................

        ความคาดหวังในอนาคต.............................................................................................................................................

        คติพจน์ประจำใจ.......................................................................................................................................................

        สีที่ชอบ......................................................................................................................................................................

        เพื่อนสนิท.................................................................................................................................................................

                                                       

ลงชื่อ.....ด.ญ.มัลฑิตา วัดทะโล........ผู้บันทึกข้อมูล

                                                     (....................................................)